2011/12/23
2011年 手術件数 122例
関節鏡手術 80例
関節鏡下靱帯断裂形成手術 19例
（前十字靱帯 15 後十字靱帯 2 内側側副靱帯 2 ：このうち複合靱帯同時再建 １）
膝関節鏡 49例
（半月板縫合 17 半月板切除 12 滑膜切除 13 骨軟骨移植 1 関節鼠 3 ほか）
足関節鏡 5例
肩関節鏡 3例
肘関節鏡 4例
人工膝関節置換術 5例
人工骨頭挿入術 2例
骨折観血的手術 17例
腱縫合 3例
骨内挿入物除去術（抜釘） ９例
その他 6例
2011/12/02
秋が深まり、一気に冬の到来で、寒さが身にしみます。
今日は12月2日ですが、もう師走ですね。
『医師』、『看護師』、『放射線技師』は走って過ごさないといけない月のようです。
当院では、理学療法士も、受付事務員さんも走ってます。
さて、12月-3月の予定です。
以上です。
2012年もよろしくお願いします。
医療法人弘仁会 三条整形外科スポーツクリニック
院長 宮武 慎
2011/09/14
患者様、関係各位様
平成23年9月1日より
おかげさまで、私どもの医院が、医療法人として、地域医療にさらに貢献するべく、
リニューアルしました。
旧院長 宮武正弘→ 理事長
旧副院長 宮武慎→ 院長
今後とも、スタッフ一同、頑張ってまいりますので
よろしくお願いします。
医療法人弘仁会 三条整形外科スポーツクリニック
理事長 宮武正弘
院 長 宮武 慎
2011/06/03
こんにちわ。
当院では、看護婦さんを募集しております。
我々職員一同のモットーとしては、楽しく、有意義なお仕事をめざしております。
いっしょにお仕事しませんか！！ 楽しくなければ仕事じゃない！
給与については、お問い合わせくださいませ。
現在の給与から下がらないように、対応させていただきます。
三条整形外科スポーツクリニック
宮武 慎
2010/12/03
(図をクリックすると大きくなります）
【前十字靱帯損傷】 前十字靱帯再建術は別ページ参照
http://www.sanjo-hp.net/miyatake/ligament/index.html
http://www.sanjo-hp.net/miyatake/blog/cat9/
【後十字靱帯損傷】
○転倒で硬いコンクリートなどに脛（すね）をぶつける
○事故で車のダッシュボードにぶつける
○スポーツで強い力で脛に衝突する(人・地面）
が原因で膝の中の十字靱帯というバンドを断裂するけがです。
靱帯損傷とは、伸びることはなく、断裂して関節にゆるみをおこしてしまうことです。
【症状】
○慢性期では症状はないことが多い→問題なし（ゆるみが軽く、安定している）
○階段など膝が屈曲した状態で、不安定性がでる
○膝蓋骨（おさら）周辺に痛みが出る(膝蓋大腿関節の圧力が高まる：図の*のところ）
このように、お皿周辺に痛みがあり、改善しない場合、後十字靱帯が断裂し、膝に後方へのゆるみが出ている可能性があるわけです。
【治療】
後十字靱帯損傷があっても、軽い場合周辺の組織と癒着してゆるみが軽く症状がはっきりでないので、この場合、治療の必要がありません。これは前十字靱帯に比べ、靱帯が太いことと、後方で血流のよい場所に靱帯が位置するため、靱帯の修復が行われやすいのではないかと言われています。
しかしながら、断裂場所によっては自然修復が困難であることも多く、後方へのずれが必発していることもあります。
さらに他の靱帯との複合型の靱帯損傷が起こっている場合に不安定が出やすいと言われています。
後十字靱帯損傷＋後外側支持機構損傷
後十字靱帯損傷＋前十字靱帯損傷
後十字靱帯損傷＋内側側副靱帯損傷 などの組み合わせがある。
この場合、後十字靱帯再建術と合併した靱帯再建術を同時に行って行く必要があります。
強い後十字靱帯損傷では、膝の前方部分が後方にへこんでおり、後方への不安定な症状が残存しています。
この場合、放置しておくと、変形性膝関節症が進行していくことが報告されています。
そこで後十字靱帯再建術を行い、治す必要があります。
(方法) 自分の腱をとって(採取して良い部分）、それを束ねて、両サイドに人工靱帯をつけ、膝の中に骨のトンネルをあけて、その中に作製した移植靱帯(移植腱）を挿入して設置して、くさび(ステープル）で固定します。
断裂した後十字靱帯 再建した後十字靱帯
この手術は非常に難しく、簡単でないため、専門家でないとできないことが現状です。
まして関節鏡視下で行うことは、難度のある手術です。
（リハビリ） ○ 歩行は2日目から可能で、1週間で杖なしで歩けます
○ 膝を曲げていくリハビリが必要です(2-3ヶ月かかります）
○ スポーツ復帰は6ヶ月以降です
○ 肉体労働は４ヶ月必要です
○ 膝の専用ハードサポーターが必要です
【内側側副靱帯損傷】
内側側副靱帯断裂はスポーツの膝靱帯損傷の中で比較的多い外傷です。
膝の下の脛が外側にねじられたときに発生します(受傷パターン図)。
内側側副靱帯は上の方が弱いのでそこで完全断裂もしくは部分断裂します。
内側側副靱帯には浅層superficial layerと深層deep layerが存在し、主に働いているのは浅層であるところです。深層はほとんど関節と一体化しているような状態です。まず怪我するのは浅層になります。
内側側副靱帯浅層の役割は、伸展および屈曲で緊張し、膝の安定性をはかる仕組みになっています。
損傷は程度によって、側副靱帯損傷の重症度は
１度 痛みのみで膝の左右への不安定性がない。
２度 痛みがあり、３０度膝屈曲位で主に左右方向に不安定である。
３度 痛みが強く、３０度屈曲位と完全伸展位で不安定である。
【治療】
1度や2度の場合は、保存療法(手術をしない）で治療できます。ギプス（なるべく使わない）やサポーターで固定して、6週?8週で癒合して自然治癒していきます。
2度で前十字靱帯や他の膝靱帯との複合損傷や3度以上の場合、再建が必要になります。
内側側副靱帯再建術は、自分の腱を採取して、これを束ねて解剖学的靱帯の位置に設置します(再建術の図）。
(リハビリ) ○ 翌々日より荷重歩行開始、1週間で全荷重歩行可能
○ 2-3ヶ月は、ハードサポーターが必要
○スポーツ復帰は6ヶ月
【後外側支持機構（外側側副靱帯・膝窩筋腱・膝窩腓骨靱帯）】
後外側支持機構は、非常に聞き慣れない言葉です。これは主に膝の外側の安定性、外旋安定性に寄与している重要な靱帯です。 聞き慣れないくらいですから、一般整形外科医も十分に理解している医師も少ないのが現状です。そのため、診断も非常に難しいため、 見逃されるケースもあると言われています。
単独損傷は少なく、他の靱帯損傷と合併しやすく、特に後十字靱帯損傷、次に前十字靱帯損傷、さらに膝関節の脱臼が起きた場合、神経血管損傷が危惧されるだけでなく、この靱帯が損傷されている可能性も高いのです。
後十字靱帯損傷との合併時に後外側支持機構再建をしないと、後十字靱帯再建術の成功率は下がると言われています。
外側支持機構再建術
☆これらの複合した靱帯損傷についても、再建術が可能です。
☆この場合一期的、二期的手術もケースバイケースで行います。
【靱帯再建術を過去に受けた方】
靱帯再損傷は、通常の靱帯損傷と異なり、手術法に十分な考慮が必要で、技術も必要です。
前回の手術による骨の穴（骨孔）は、通常一生残ったままとなるので、
古い骨孔が、新しい骨孔を作成する邪魔になる場合が
少なくありません。骨孔が元のものより、経過とともに（経年的に）、
しだいに大きくなっている人もいます（骨孔拡大）。
この場合次の手術をする場合、予想を上回る骨孔の大きさとなるため、大きくなった骨孔に対しいて、
靱帯移植が細すぎる可能性があります。それでは、安定した再建術ができません。
また、旧骨孔が少し位置がずれており、新しい骨孔に近接し、重なったりする危険性もあります。
これらの場合、手術（靱帯再建術）を先行して、骨の穴を埋めて、
再建を容易にする『骨移植』をする必要があります。
骨移植は腸骨（骨盤）から、専用の器具で骨を採取して、膝に持って行きます。
３ヶ月以降、靱帯再建術を行います。
2010/07/17
☆☆ここでは、前十字靭帯を含めた膝関節のくわしい図をわかりやすく、描いています。
(以下の図はpop up できます。２秒くらいかかります。 図はすべて右膝です。）
◆◆以下の内容は過去に報告された医学論文や経験をふまえた私見であることを最初にお断りいたします。
◆前十字靱帯は膝の真中にあり、前方へのズレ（動揺性）を防ぐようにできています。 
◆膝の脛骨のほぼ真ん中から、後ろ・外側に向かってくっついています。図の黄色の線維です。 
◆前十字靱帯はひとつですが、中で線維の束が２方向に分かれており、右図の前内側束（緑色）と後外側束（黄色）がうまく機能して膝の角度によって、それぞ れが役割を果たします。
◆スポーツや事故などで膝に負担がかかったとき、切れる（断裂）ことがあります。
◆特に、バスケット・サッカーなどでピボット動作、つまり足が床や地面に固定された状態で大腿（ふともも）をふくめた上半身が、右足なら反時計回り、左足 なら時計回りに回旋した場合、さらに膝が内に入る（内また）ような状態（外反ストレス）が同時に起こった場合に、誰にも接触せず、自分自身で靱帯が断裂す ることがあります。・・・・・非接触損傷 
◆靱帯が伸びた・・という状態はありません。なぜなら、柔らかい組織ではないので、ゴムのように伸びることは出来ず、線維が硬くほとんど 伸びないので、切れる（断裂）しかありません。
◆断裂した前十字靭帯は自然につながることはありません。従って、断裂した場合には手術以外の方法は・・・ありません。前十字靱帯再建術（靭帯断裂形成手 術）を行う必要があります。
◆前十字靱帯再建術には大きくは膝蓋腱(BTB)を使う方法と膝屈筋腱（ハムストリングス）を使う方法があります。
◆最近では、膝屈筋腱（ハムストリングス）が主流ですが、膝蓋腱(BTB)も十分よい方法です。
◆膝屈筋腱には半腱様筋腱および薄筋腱があり、膝を深く曲げるときに主に使われている筋・腱です。これを採取しても、スポーツや生活に困ることはありませ んが、深い屈曲をする力が落ちるとされています。しかしながら、最近では、この腱が再生されることが稀でないことがわかってきています。
◆鵞足（がそく）は、縫工筋腱、半腱様筋腱、薄筋腱の３つの腱が集まるところから、鷲の足のようなのでこのような名前がついています。
◆膝屈筋腱を使う方法では、１束と２重束で再建術を行う方法があります。 
◆１束再建術も十分よい方法ですが、２重束再建術の方が、解剖学的・・つまり前十字靱帯本来の２重束の形に近づけることで、靱帯の機能分担を高めることを 理想としています。
◆研究論文の結果では、１束より２重束の方が前方不安定に対して、安定力が高まるという結果が主流です。その一方で、その差はないという報告もあります。
◆生体力学には、２重束再建にした直後は、１束より良いという実験結果には議論はありません。つまり、手術直後の状態では、２重束再建術の方が生体力学的 に安定性が高いということです。(特に回旋不安定性に対してよい）
◆一方、１年〜２年経過した結果では前方への不安定性に関して、１束と２重束に差はないという結果はあるものの、主観的に膝の感じがよいという結果が報告 されています。これは、２重束の方がより自分の膝に近いということで、解剖学的に２重束で再建した方がより本来の動きに近いという理由と考えられていま す。
◆また、２重束の利点なのは、前方安定性がよいだけでなく、回旋安定性がよりよいということを客観的検査する方法が十分でないために、完全な証明ができな いからだと考えられます(生きてる人間の膝としての評価が難しい）。
◆２重束が１束と同じかそれ以上の臨床結果ならば、２重束を選択するべきでしょう。なぜなら、印象的には１束は８０点の満足度でよくなるけれども、２重束 なら９０点以上とれる可能性があるということです。
◆２重束の手術が適応できない人もいます。腱が短い、細い、膝が小さい場合には適応できません。この場合１束再建術が採用されます。
◆解剖学的２重束前十字靱帯再建術では、自分の膝屈筋腱を採取します。人工靱帯と組み合わせて、移植腱を作製します(移植腱ハイ ブリッド代用材料）。
◆断裂した前十字靱帯は縫合しても強度は得られないので、すぐ再断裂します。従って、無用のものですので、切除してしまいます。
◆その後本来の靱帯が付着していた位置に穴（骨孔）をあけます。移植腱を骨に掘った穴（骨孔）に、挿入します。 
◆最後にステープル２個（ダブルステープル）で移植腱を固定します。ターンバックル法（ベルトを折り返して止める方法）で固定します。 
◆骨付き膝蓋腱による前十字靱帯再建術(BTB法)は、膝下にある膝蓋腱の中央1/3を骨つきで採取して、これを移植腱として、人工腱やネジで固定して再 建します。
◆BTB法では２重束再建術はできません（もしくは非常に難しい）。また、膝の前から骨や腱を採取するので、採取部位の痛みが出る人が20％前後いること が報告されています（女性に多い）。 
◆BTB法の利点は、膝屈筋腱を使う方法より、リハビリが短く、スポーツ復帰は早いことが特徴です。
◆スポーツ復帰は、BTB法で、最短５ヶ月〜理想的には６ヶ月、膝屈筋腱を使う場合には最短６ヶ月〜理想的には８ヶ月でしょう。
◆極端な早期の復帰は、膝のゆるみが発生しやすいので、リハビリは慎重にすべきです。
☆☆手術の適応年齢は、膝の成長軟骨が閉鎖する(約12歳）までは、2重束再建術はできないし、1束再建術も 困難を極めます。高齢者も骨の硬さ（骨密度）を考慮した上での手術となり、常識的には70歳くらいまでな ら行えると考えます。
※ご意見、ご質問は以下にどうぞお書きください。
※図の無許可な転用・転載はご遠慮ください。御使用の際にはメールいただければ幸いです。よろしくお願いします。
2010/07/16
What is the ACL injury? How is the ACL injury treated? What is the ACL reconstruction?
Here are some pictures of ACL reconstruction including detailed pictures for inside knee are drawn, as anybody can understand ACL.
You can pop up all pictures to become bigger one. Please wait about two seconds. All knee pictures are drawn as right knee.
**Attention**
At first, the following content inform the personal opinion that based on the medical articles reported in the past and my experience .
◆There is the ACL inside knee. It plays a role that knee is prevented from anterior instability.
◆It starts from middle of tibia plateau to lateral wall of femoral condyle inside knee. The ACL is shown as yellow fibers (ligament).
◆The ACL is only one ligament. It has two bundles that have each different direction. They are anteromedial bundle (AMB) and posterolateral bundle (PLB), and allot a different respectively function according to the angle of the knee.
◆It occasionally cuts (tears) when the knee is made loading to be twisted due to sports and the traffic accident.
◆Although other person don’t contact with the person, the person will tear his ACL by himself, when knee is done pivot motion and stressed valgus, especially when he play the basketball and the soccer. He might be in condition that our feet fixed on a floor or the ground and rotate with the right knee counterclockwise (with left knee clockwise). >>>non-contact injury
◆There is not the state that the ligament becomes longer. The reason is because the fiber of the ligament isn’t elastic like rubber and stiff, and doesn’t almost lengthen, as a result, the ligament is torn.
◆The torn ACL cannot be connected naturally. Therefore, there is not the method except the operation then. It is necessary to perform ACL reconstruction.
◆Chiefly, there are methods used with knee the flexor tendon (hamstrings) or the patellar tendon (BTB) in the ACL reconstruction.
◆Patellar tendon (BTB) is a very good graft though the recent mainstream for ACL reconstruction is to use knee flexor tendon (hamstrings).
◆The knee flexor tendon includes the Semitendinousus tendon and the Gracilis tendon, and they are useful chiefly when the knee is deeply bent. It is assumed that power to bend deeply knee is reduced though it never has a hard time in sports and daily life if the tendons are gathered. However, it is found that the tendons often regenerate recently.
◆Pes anserinus is called the eagle's foot because three tendons of the sartorius tendon, the semitendinosus tendon, and the gracilis tendon gather and the tibial attachment of tendons look like the foot of eagle.
◆The method of using the knee flexor tendon includes the method of ACL reconstruction with one bundle or double bundles. 
◆Though one bundle method is very good enough, the double bundles method can improve the function allotment of the ligament by getting close to the shape of the human body original, of anatomical double bundles, as an ideal.
◆In the results of the research paper, the results that a double bundles method are more stable than one bundle method in anterior drawer test is a main current. On the contrary, some papers reported that the anterior stability t is not different between one bundle method and double bundles method.
◆There is biomechanically no discussion in results of experiment immediately after having performed it to the double bundles reconstruction better than the one bundle reconstruction. In other words, the stability of double bundles reconstruction is higher in the biomechanics in stability immediately after the operation.
◆On the other hand, some authors reported that the subjective sense of reconstructed knee by double bundles is almost an original condition, though some papers reported that ACL reconstruction with one bundle and double bundles don’t have difference of the clinical outcome in the anterior instability after one year - two years. The ACL reconstruction by double bundles is nearer more original knee, and this is thought to be a reason that anatomical reconstruction with double bundle is nearer more original movement.
◆In addition, it is that not only the anterior stability but also the rotator stability is better that is the advantage of the double bundle reconstruction. It is not completely possible to prove the above because the methods to objectively examine are not enough,
◆If the double bundle ACL reconstruction is as good result as one bundle or better than it, you should choose double bundle. In my impression, there is possibility to take 90 points or more in the double bundle reconstruction on the satisfaction rate though 80 points in the one bundle reconstruction.
◆There are some persons who cannot be adapted the operation on the double bundle. The double bundle reconstruction is not adapted if they have too small knee or too short tendon or too thin tendon. In this case, the one bundle reconstruction is adopted.
◆The knee flexor auto-tendons are gathered in the anatomical double bundle reconstruction. The knee flexor tendons combine with the synthetic ligament when the tendon grafts are made.
◆Because torn ACL don’t improve the strength even if it is repaired with suture, it is easy to tear soon. Therefore, it is resected surgically because it’s useless one.
◆A bone tunnel is drilled into the position where the attachment of original ligament to after resection. The tendon grafts are inserted into the bone tunnel.
◆Finally the tendon grafts are fixed with two staples (double staples). In other words, it is fixed it by turnbuckle method (a method I turn down a belt, and to fix).
◆The ACL reconstruction(BTB method) apply the bone-patellar tendon-bone by width at center 1/3 of the patellar tendon, and, it is fixed with an artificial tendon and the screw as this tendon graft.
◆The anatomic double-bundle ACL reconstruction cannot be done in the BTB method (Or, it is very difficult). Moreover, because the BTB method are gathered bone and tendon from the knee front, it is reported that there are approximately 20% patients who occurs the pain in collection part (It is abundant in the woman).
◆The rehabilitation of the advantage of the BTB method is shorter time than the method with the knee flexor tendon, and earliness is feature in the sports return.
◆Patients using BTB method can return to sports for six months, whereas patients using the knee flexor tendon can return to sports for eight months.
◆However, it is necessary to undergo rehabilitation carefully because loosening of the knee occurs easily in an early extreme return.
※Please write the opinion and the question as follows.
※Please refrain from the diversion and the reprint no under of figure acceptable. It would be greatly appreciated if it could E-mail when using it. My best regards.
