2010年7月アーカイブ

2010/07/17

前十字靱帯損傷(断裂)に対する治療法は? 手術しかないのか?

☆☆ここでは、前十字靭帯を含めた膝関節のくわしい図をわかりやすく、描いています。
(以下の図はpop up できます。2秒くらいかかります。 図はすべて右膝です。)

◆◆以下の内容は過去に報告された医学論文や経験をふまえた私見であることを最初にお断りいたします。

◆前十字靱帯は膝の真中にあり、前方へのズレ(動揺性)を防ぐようにできています。

◆膝の脛骨のほぼ真ん中から、後ろ・外側に向かってくっついています。図の黄色の線維です。

◆前十字靱帯はひとつですが、中で線維の束が2方向に分かれており、右図の前内側束(緑色)と後外側束(黄色)がうまく機能して膝の角度によって、それぞ れが役割を果たします。

◆スポーツや事故などで膝に負担がかかったとき、切れる(断裂)ことがあります。

◆特に、バスケット・サッカーなどでピボット動作、つまり足が床や地面に固定された状態で大腿(ふともも)をふくめた上半身が、右足なら反時計回り、左足 なら時計回りに回旋した場合、さらに膝が内に入る(内また)ような状態(外反ストレス)が同時に起こった場合に、誰にも接触せず、自分自身で靱帯が断裂す ることがあります。・・・・・非接触損傷

靱帯が伸びた・・という状態はありません。なぜなら、柔らかい組織ではないので、ゴムのように伸びることは出来ず、線維が硬くほとんど 伸びないので、切れる(断裂)しかありません。

◆断裂した前十字靭帯は自然につながることはありません。従って、断裂した場合には手術以外の方法は・・・ありません。前十字靱帯再建術(靭帯断裂形成手 術)を行う必要があります。

◆前十字靱帯再建術には大きくは膝蓋腱(BTB)を使う方法と膝屈筋腱(ハムストリングス)を使う方法があります。

◆最近では、膝屈筋腱(ハムストリングス)が主流ですが、膝蓋腱(BTB)も十分よい方法です。

◆膝屈筋腱には半腱様筋腱および薄筋腱があり、膝を深く曲げるときに主に使われている筋・腱です。これを採取しても、スポーツや生活に困ることはありませ んが、深い屈曲をする力が落ちるとされています。しかしながら、最近では、この腱が再生されることが稀でないことがわかってきています。

◆鵞足(がそく)は、縫工筋腱、半腱様筋腱、薄筋腱の3つの腱が集まるところから、鷲の足のようなのでこのような名前がついています。

◆膝屈筋腱を使う方法では、1束と2重束で再建術を行う方法があります。

◆1束再建術も十分よい方法ですが、2重束再建術の方が、解剖学的・・つまり前十字靱帯本来の2重束の形に近づけることで、靱帯の機能分担を高めることを 理想としています。

◆研究論文の結果では、1束より2重束の方が前方不安定に対して、安定力が高まるという結果が主流です。その一方で、その差はないという報告もあります。

◆生体力学には、2重束再建にした直後は、1束より良いという実験結果には議論はありません。つまり、手術直後の状態では、2重束再建術の方が生体力学的 に安定性が高いということです。(特に回旋不安定性に対してよい)

◆一方、1年〜2年経過した結果では前方への不安定性に関して、1束と2重束に差はないという結果はあるものの、主観的に膝の感じがよいという結果が報告 されています。これは、2重束の方がより自分の膝に近いということで、解剖学的に2重束で再建した方がより本来の動きに近いという理由と考えられていま す。

◆また、2重束の利点なのは、前方安定性がよいだけでなく、回旋安定性がよりよいということを客観的検査する方法が十分でないために、完全な証明ができな いからだと考えられます(生きてる人間の膝としての評価が難しい)。

◆2重束が1束と同じかそれ以上の臨床結果ならば、2重束を選択するべきでしょう。なぜなら、印象的には1束は80点の満足度でよくなるけれども、2重束 なら90点以上とれる可能性があるということです。

◆2重束の手術が適応できない人もいます。腱が短い、細い、膝が小さい場合には適応できません。この場合1束再建術が採用されます。

◆解剖学的2重束前十字靱帯再建術では、自分の膝屈筋腱を採取します。人工靱帯と組み合わせて、移植腱を作製します(移植腱ハイ ブリッド代用材料)。

◆断裂した前十字靱帯は縫合しても強度は得られないので、すぐ再断裂します。従って、無用のものですので、切除してしまいます。

◆その後本来の靱帯が付着していた位置に穴(骨孔)をあけます。移植腱を骨に掘った穴(骨孔)に、挿入します。

◆最後にステープル2個(ダブルステープル)で移植腱を固定します。ターンバックル法(ベルトを折り返して止める方法)で固定します。

◆骨付き膝蓋腱による前十字靱帯再建術(BTB法)は、膝下にある膝蓋腱の中央1/3を骨つきで採取して、これを移植腱として、人工腱やネジで固定して再 建します。

◆BTB法では2重束再建術はできません(もしくは非常に難しい)。また、膝の前から骨や腱を採取するので、採取部位の痛みが出る人が20%前後いること が報告されています(女性に多い)。

◆BTB法の利点は、膝屈筋腱を使う方法より、リハビリが短く、スポーツ復帰は早いことが特徴です。

◆スポーツ復帰は、BTB法で、最短5ヶ月〜理想的には6ヶ月、膝屈筋腱を使う場合には最短6ヶ月〜理想的には8ヶ月でしょう。

◆極端な早期の復帰は、膝のゆるみが発生しやすいので、リハビリは慎重にすべきです。

☆☆手術の適応年齢は、膝の成長軟骨が閉鎖する(約12歳)までは、2重束再建術はできないし、1束再建術も 困難を極めます。高齢者も骨の硬さ(骨密度)を考慮した上での手術となり、常識的には70歳くらいまでな ら行えると考えます。

※ご意見、ご質問は以下にどうぞお書きください。

※図の無許可な転用・転載はご遠慮ください。御使用の際にはメールいただければ幸いです。よろしくお願いします。

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2010/07/16

Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injury (英語版)

What is the ACL injury? How is the ACL injury treated? What is the ACL reconstruction? 

Here are some pictures of ACL reconstruction including detailed pictures for inside knee are drawn, as anybody can understand ACL.                 

You can pop up all pictures to become bigger one. Please wait about two seconds. All knee pictures are drawn as right knee.

**Attention**
At first, the following content inform the personal opinion that based on the medical articles reported in the past and my experience .

◆There is the ACL inside knee. It plays a role that knee is prevented from anterior instability.

◆It starts from middle of tibia plateau to lateral wall of femoral condyle inside knee. The ACL is shown as yellow fibers (ligament).

◆The ACL is only one ligament. It has two bundles that have each different direction. They are anteromedial bundle (AMB) and posterolateral bundle (PLB), and allot a different respectively function according to the angle of the knee.

◆It occasionally cuts (tears) when the knee is made loading to be twisted due to sports and the traffic accident.

◆Although other person don’t contact with the person, the person will tear his ACL by himself, when knee is done pivot motion and stressed valgus, especially when he play the basketball and the soccer. He might be in condition that our feet fixed on a floor or the ground and rotate with the right knee counterclockwise (with left knee clockwise). >>>non-contact injury

◆There is not the state that the ligament becomes longer. The reason is because the fiber of the ligament isn’t elastic like rubber and stiff, and doesn’t almost lengthen, as a result, the ligament is torn.

◆The torn ACL cannot be connected naturally. Therefore, there is not the method except the operation then. It is necessary to perform ACL reconstruction.

◆Chiefly, there are methods used with knee the flexor tendon (hamstrings) or the patellar tendon (BTB) in the ACL reconstruction.

◆Patellar tendon (BTB) is a very good graft though the recent mainstream for ACL reconstruction is to use knee flexor tendon (hamstrings).

◆The knee flexor tendon includes the Semitendinousus tendon and the Gracilis tendon, and they are useful chiefly when the knee is deeply bent. It is assumed that power to bend deeply knee is reduced though it never has a hard time in sports and daily life if the tendons are gathered. However, it is found that the tendons often regenerate recently.

◆Pes anserinus is called the eagle's foot because three tendons of the sartorius tendon, the semitendinosus tendon, and the gracilis tendon gather and the tibial attachment of tendons look like the foot of eagle.

◆The method of using the knee flexor tendon includes the method of ACL reconstruction with one bundle or double bundles.

◆Though one bundle method is very good enough, the double bundles method can improve the function allotment of the ligament by getting close to the shape of the human body original, of anatomical double bundles, as an ideal.

◆In the results of the research paper, the results that a double bundles method are more stable than one bundle method in anterior drawer test is a main current. On the contrary, some papers reported that the anterior stability t is not different between one bundle method and double bundles method.

◆There is biomechanically no discussion in results of experiment immediately after having performed it to the double bundles reconstruction better than the one bundle reconstruction. In other words, the stability of double bundles reconstruction is higher in the biomechanics in stability immediately after the operation.

◆On the other hand, some authors reported that the subjective sense of reconstructed knee by double bundles is almost an original condition, though some papers reported that ACL reconstruction with one bundle and double bundles don’t have difference of the clinical outcome in the anterior instability after one year - two years. The ACL reconstruction by double bundles is nearer more original knee, and this is thought to be a reason that anatomical reconstruction with double bundle is nearer more original movement.

◆In addition, it is that not only the anterior stability but also the rotator stability is better that is the advantage of the double bundle reconstruction. It is not completely possible to prove the above because the methods to objectively examine are not enough,

◆If the double bundle ACL reconstruction is as good result as one bundle or better than it, you should choose double bundle. In my impression, there is possibility to take 90 points or more in the double bundle reconstruction on the satisfaction rate though 80 points in the one bundle reconstruction.

◆There are some persons who cannot be adapted the operation on the double bundle. The double bundle reconstruction is not adapted if they have too small knee or too short tendon or too thin tendon. In this case, the one bundle reconstruction is adopted.

◆The knee flexor auto-tendons are gathered in the anatomical double bundle reconstruction. The knee flexor tendons combine with the synthetic ligament when the tendon grafts are made.

◆Because torn ACL don’t improve the strength even if it is repaired with suture, it is easy to tear soon. Therefore, it is resected surgically because it’s useless one.

◆A bone tunnel is drilled into the position where the attachment of original ligament to after resection. The tendon grafts are inserted into the bone tunnel.

◆Finally the tendon grafts are fixed with two staples (double staples). In other words, it is fixed it by turnbuckle method (a method I turn down a belt, and to fix).

◆The ACL reconstruction(BTB method) apply the bone-patellar tendon-bone by width at center 1/3 of the patellar tendon, and, it is fixed with an artificial tendon and the screw as this tendon graft.

◆The anatomic double-bundle ACL reconstruction cannot be done in the BTB method (Or, it is very difficult). Moreover, because the BTB method are gathered bone and tendon from the knee front, it is reported that there are approximately 20% patients who occurs the pain in collection part (It is abundant in the woman).

◆The rehabilitation of the advantage of the BTB method is shorter time than the method with the knee flexor tendon, and earliness is feature in the sports return.

◆Patients using BTB method can return to sports for six months, whereas patients using the knee flexor tendon can return to sports for eight months.

◆However, it is necessary to undergo rehabilitation carefully because loosening of the knee occurs easily in an early extreme return.

※Please write the opinion and the question as follows.

※Please refrain from the diversion and the reprint no under of figure acceptable. It would be greatly appreciated if it could E-mail when using it. My best regards.

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